formulir pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA BARU
GERAKAN PRAMUKA
SAKA BHAYANGKARA KWARTIR RANTING PLOSO
PANGKALAN POLSEK PLOSO
ANGKATAN XIV / T.A 2009 / 2010

1. NAMA : ……………………………………………………………………………….
2. TTL : ……………………………………………………………………………….
3. AGAMA : ……………………………………………………………………………….
4. KEBANGSAAN : ……………………………………………………………………………….
5. JENIS KELAMIN : L / P (Coret salah satu)
6. ALAMAT : ................................………………..................................................................
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………..
7. ASAL SEKOLAH : ………………………………………………………………………………..
8. NAMA ORANG TUA
A. AYAH
- NAMA : ……………………………………………………………………...
- UMUR : ……………………………………………………………………...
- PEKERJAAN : ……………………………………………………………………...
- ALAMAT : ……………………………………………………………………...
B. IBU
- NAMA : ……………………………………………………………………...
- UMUR : ……………………………………………………………………...
- PEKERJAAN : ……………………………………………………………………...
- ALAMAT : ……………………………………………………………………...
9. BAKAT / HOBI : ………………………………………………………………………………..
10. TINGGI BADAN : ………………CM. BERAT BADAN : ……………………KG

Ploso,………………………….2009
Yang mengisi,




……………………………………………
(Nama terang dan tanda tangan)