surat pernyataan

GERAKAN PRAMUKA

SAKA BHAYANGKARA

KWARTIR RANTING PLOSO

PANGKALAN POLSEK PLOSO

ANGKATAN XIV / T.A 2009 / 2010

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ……………………………………………………………………………………

UMUR : ……………………………………………………………………………………

PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………………………................

Dengan ini, kami selaku Orang tua / Wali dari calon Siswa / Siswi Pramuka Saka Bhayangkara Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Ploso yang berpangkalan di Polsek Ploso :

NAMA : …………..……………………………………………………………………

TTL : ……………......………………………………………………………………

ASAL SEKOLAH : ……………….……………………………………………………………….

HP / TELPN : ………………………………………………………………………………..

ALAMAT : ……………….……………………………………………………................

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku Orang tua / Wali tidak keberatan mengijinkan anak kami tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan kepramukaan khususnya SAKA BHAYANGKARA Kabupaten Jombang yang berpangkalan di Polsek Ploso dan sanggup membiayai anak kami selama dilatih dan dididik menjadi anggota Saka Bhayangkara Angkatan ke XIV Polsek Ploso T.A 2009 / 2010.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ploso,……………………………….2009

Yang mengisi,

………………………………………

(Nama terang dan tanda tangan)